Première inscription ’pour les visiteurs/visiteuses et les partenaires

de vidéotéléphonie

Détenu

Nom:	Prénom:

Visiteur/visiteuse / partenaire de vidéotéléphonie

☐ Madame	☐ Monsieur

Nom:	Prénom:

Nom de jeune fille:	Date de naissance:

Rue:	NPA/Localité:

Pays:	Lieu d’origine:

Téléphone:

Relation / degré de parenté ou nature des liens avec le détenu

☐ Père	☐ Mère	☐ Conjointe

☐ Partenaire	☐ Frère / Sœur	☐ Fils / Fille

☐

Ce formulaire doit être rempli par le détenu ou par son contact privé et doit être transmis à l’EP de Thorberg avec une copie couleur d’un document de voyage valide 14 jours avant la visite prévue / l’entretien par vidéotéléphonie.

par la poste:	ou par e-mail:

Etablissement pénitentiaire de Thorberg	jva.thorberg@be.ch
Nom du détenu	(formulaire entièrement rempli et/ou document

Thorbergstrasse 48	de voyage valide numérisé en couleur!)

CH-3326 Krauchthal

A remplir par le détenu:

Je suis d’accord pour la première inscription du visiteur/de la visiteuse ci-dessus mentionné-e:

Oui	☐	Non	☐

Date:

Signature:

→ Transmission du formulaire et de la copie du passeport/de la carte d’identité à la gestion de cas compétente

A remplir par la gestion de cas:

Une première inscription peut être effectuée	☐

Une première inscription ne peut pas être effectuée	☐

Motif:

Le détenu doit être informé par la gestion de cas si le contact privé ne peut pas être inscrit.

Date:

Signature:

→ Transmission à la direction de l’exécution normale/spéciale. Les collaborateurs autorisés de l’encadrement doivent procéder à la première inscription sur GINAWeb.

A confirmer par le collaborateur autorisé de l’encadrement:

La première inscription sur GINAWeb a été effectuée.

Date:

Signature:

→ Transmission à l’administration aux fins d’archivage dans le dossier du détenu.